segunda-feira, 27 de março de 2017

ESPIRALIZAÇÃO DO CORDÃO UMBILICAL COMO CAUSA DE MORTE FETAL INTRA UTERINA

ESPIRALIZAÇÃO DO CORDÃO UMBILICAL COMO CAUSA DE MORTE FETAL INTRA UTERINA
As anormalidades do cordão umbilical são inúmeras, desde nós falsos, que não tem significado clínico, até alterações que determinam a morte fetal intrauterina.
A ocorrência de óbito fetal intrauterina na segunda metade da gestação varia de 0,6 a 1,2%.
As mortes fetais intrauterinas, ocorridas durante a gestação, podem ser de causa materna como hipertensão, doenças endócrinas, lúpus eritematoso sistêmico, trombofilias hereditárias ou adquiridas, cromossomopatias fatais, doenças congênitas, malformações e doenças congênitas fetais, alterações da placenta e do cordão umbilical, não detectada durante o evoluir da gravidez.  
O cordão umbilical é vulnerável à torção, compressão, tração e espiralização, citadas como causas de morte fetal intrauterina.
As estenoses do cordão ou as circulares causam atraso no desenvolvimento fetal e podem ser causa de morte.
A etiologia é desconhecida e obriga ao controle pré-natal.
Uma gestante de 24 anos, quarta gravidez, três partos eutócicos, cuja gestação foi acompanhada e que evoluiu sem intercorrências até às vinte e sete semanas.
Do seu processo clinico consta ter sido submetida a exames laboratoriais, ecográficos conforme o protocolo de obstetrícia e consultas pré-natal sem quaisquer intercorrências clínicas ou laboratoriais.
Recorreu ao serviço de urgência hospitalar referindo ausência de movimentos fetais (MF) há menos de doze horas.
Ao exame físico apresentava-se com mucosas coradas, hidratadas, ventre aumentado de volume compatível com idade gestacional e tensão arterial de 160/60 mmHg
Exame ginecológico normal, sem liquido hemático ou de outros fluidos no fundo saco vaginal (FSV), colo fechado sem escorrências.
Ao toque vaginal bimanual o colo uterino apresentava-se inteiro, duro e fechado.
Durante o exame obstétrico não foi detectada movimentação fetal.
O exame ecográfico urgente mostrava ausência de movimentos fetais (MF) e de actividade cardíaca (AC -). Volume de liquido amniótico normal, placenta normalmente inserida e sem sinais de descolamento, biometria compatível com 26 S e 6 d.
O diagnóstico de morte fetal intrauterina estava estabelecido.
Considerando a idade fetal optou-se por indução do trabalho de parto, com analgesia epidural.
Decorridas oito horas após o inicio da indução expulsou feto único, nado morto do sexo masculino que não apresentava alterações morfológicas visíveis.
A avaliação macroscópica da placenta não apresentava alterações nem áreas de descolamento.
Cordão umbilical com cerca de 40 cm, com espiralização e estenose a cerca de um cm do umbigo fetal.
Realizou-se inibição da lactação, solicitaram-se exames laboratoriais e anatomopatológicos.
O puerpério desenvolveu-se normal e a puérpera teve apoio psicológico.
DISCUSSÃO
O nexo de causalidade entre as anormalidades do cordão umbilical e a morte fetal intrauterina é uma realidade incontornável e incontrolável.
A espiralização do cordão umbilical está associada à excessiva movimentação fetal, especialmente quando é comprido, o que não era o caso, e aos movimentos fetais intensos.
A espiralização excessiva do cordão umbilical no início da gestação reduz o aporte de sangue ao feto, afectando o seu desenvolvimento, atraso no crescimento intrauterino (ACIU) ou morte fetal se a condição persistir.
As deficiências da geleia de Wharton, que protege os vasos umbilicais, podem determinar o estreitamento do cordão.
Os cordões estreitos e fracos, mais comuns na proximidade da parede abdominal fetal, podem ser a causa de morte fetal súbita, como foi o caso.
Os exames ecográficos anteriores com estudo hemodinâmico não registaram alteração do fluxo sanguíneo, nós ou circulares de cordão.
Considerando que o feto não apresentava atraso do crescimento intrauterino, neste caso, crê-se que a espiralização e estenose do cordão ocorreu subitamente.
Alguns estudos identificaram associação entre a diminuição da frequência cardíaca fetal e a espiralização do cordão, sugerindo que o índice de enrolamento do cordão possa indicar, indiretamente, o grau de enrolamento vascular umbilical.
A alteração do fluxo sanguíneo na veia umbilical, com menor resistência e com padrão pulsátil compatível com comprometimento circulatório severo pode estar associada à espiralização, sendo que a velocidade de fluxo venoso umbilical é o melhor marcador para a constrição do vaso.
No caso presente, os exames ecográficos do fluxo umbilical não identificaram anormalidades.
A hiperespiralização do cordão isoladamente pode não estar associada à morte fetal intrauterina, porque os exames anteriores não apresentavam baixo fluxo ao doppler dos vasos umbilicais. Mas, a hiperespiralização associada à deficiência de proteína S, alteração genética autossómica dominante transmitida ao feto, pode desencadear hipercoagulação sanguínea fetal que diminui o fluxo vascular, facilita a estase, a hipercoagulação, o desenvolvimento de trombose vascular e óbito fetal.
Este artigo vem na sequência de morte fetal intrauterina por descolamento da placenta.
Como a imprevisibilidade e as causas dos acidentes mortais, as mortes fetais intrauterinas são múltiplas, inevitáveis e os diagnósticos precoces impossíveis de realizar.
A morte é, independentemente da idade, uma realidade inaceitável e por isso, muitas vezes, os familiares atribuem a responsabilidade aos que tentam salvar vidas segundo as legis artis e os conhecimentos técnico/científicos, como se estes estivessem para além de Deus.