domingo, 15 de novembro de 2015

PARTO DISTÓCICO DE OMBROS ACTOS MÉDICO-CIRÚRGICOS E O MINISTÉRIO PÚBLICO PORTUGUÊS

PARTO DISTÓCICO DE OMBROS
ACTOS MÉDICO-CIRÚRGICOS E O MINISTÉRIO PÚBLICO PORTUGUÊS

Em Portugal é comum o Ministério Público acusar, constituir arguido, decretando medidas de coação de termo de identidade e residência quando um inocente cidadão é acusado, sem que para o efeito tenha processado as competentes investigações e ou provas.
Parto eutócico é o parto efectuado sem intervenção instrumental com ou sem episiotomia, ou seja, o parto perfeitamente normal.
Parto Distócico caracteriza-se pelas dificuldades encontradas na evolução do trabalho do parto que obriga a intervenção instrumental ou cirúrgica tendo por objetivo a salvaguardada do bem-estar e da vida materno-fetal.
DISTOCIA DE OMBRO
Quando o feto apresenta um quadro clínico de distocia, em que após a expulsão do polo cefálico, manifesta dificuldades para libertação do ombro, pode causar sequelas irreversíveis, embora o médico tome de imediato todas as providências necessárias e recomendáveis ao caso. 
Certo é que as distocias desta são imprevisíveis durante a gravidez e o trabalho de parto.
A DISTOCIA DE OMBRO é uma complicação incomum que ocorre em aproximadamente 1 de cada 1.000 apresentações cefálicas, na qual o ombro do feto aloja-se contra o osso púbico materno e fica aprisionado no canal do parto. 
Quando a cabeça fetal se apresenta, parece estar sendo tracionada para trás contra a parede vaginal.
O tórax fetal é comprimido pelo canal do parto e a boca é mantida fechada pela pressão contra a parede vaginal, tornando difícil para o médico colocar um tubo respiratório. 
O feto não pode respirar e a concentração de oxigênio pode cair em 4 a 5 minutos. 
Esta complicação é mais comum com os fetos grandes.
No entanto, nem todos os fetos grandes apresentam distocia de ombro. 
O médico tenta rapidamente várias técnicas para liberar o ombro, de modo que o feto possa ser extraído através da vagina. 
Quando essas técnicas fracassam, o feto raramente pode ser empurrado de volta para o interior da vagina e ser removido através de uma cesariana.
Os principais fatores de risco para distocia de ombro são diabetes materno, obesidade, ganho ponderal excessivo, mais de 20kg durante a gravidez, macrossomia fetal.
A distocia de ombro é geralmente imprevisível, e pode ocorrer em bebés com peso normalíssimo. 
Cerca de 50% dos casos de distocia de ombro na ausência de diabetes ocorrem com bebés pesando menos de 4000g, 
O tamanho do bebê, especialmente nos casos de fetos grandes, não induz à previsão de complicações durante o parto, já que nem todos os fetos grandes apresentam distocia de ombros.
Nesta orientação, pode-se concluir que "nem todos os fetos grandes são sinonimo de complicações, e podem nascer por via vaginal, sem problemas”. 
Não há evidências para apoiar a indução do parto ou a cesariana eletiva em mulheres sem diabetes, com gestação a termo e suspeita de macrossomia fetal, independente da estimativa de peso pela ecografia. 
Estudos randomizados não demonstram melhora dos resultados perinatais com esta prática. 
A predição do peso fetal pela ecografia tem valor limitado, e são frequentes os resultados falso-negativos e falso-positivos.
Diversos estudos demonstram que não há benefícios em se realizar indução ou cesariana eletiva quando o bebé de uma gestante pesa entre 4500g e 5000g, aguardando-se a evolução do trabalho de parto. 
Acima de 5000g, discute-se a possibilidade de uma prova de trabalho de parto, desde que a parturiente e o obstetra aceitem um risco aproximado de 10% de distocia de ombros no parto vaginal. 
Admite-se que fetos 'extremamente grandes' acima de 5700g podem beneficiar de uma cesariana, uma vez que a distocia de ombros complica cerca de 40% desses casos. 
Os limites para o parto vaginal de acordo com o peso fetal são desconhecidos, porque bebés 'extremamente grandes' são extremamente raros.
A cesariana eletiva tem sido advogada para mulheres com diabetes e fetos macrossomicos, visando à prevenção da distocia de ombros. 
Como não existem estudos randomizados, esta é uma recomendação baseada em meras opiniões.
Estudos estimam que, mesmo em fetos de mães diabéticas, para evitar um caso de distocia de ombro, se for usado o limite de peso de 4500g, seriam necessárias 443 cesarianas para prevenir um único caso de lesão permanente do plexo braquial.
Mesmo assim, a maioria dos autores recomenda a cesariana em casos de bebés de mães diabéticas pesando mais de 4250g. 
Claramente, esta é uma recomendação que deve ser discutida com a gestante, obtendo-se o consentimento pós-informação para a decisão em relação à via de parto.
Vantagens do parto normal.
Inexistência de dor no pós-parto, rápida recuperação que deixa a mãe mais tranquila e favorece a lactação. A alta é mais rápida, o que possibilita à mãe retomar seus afazeres profissionais precocemente. Cada parto normal, o trabalho de parto é mais fácil do que no anterior. Se a mulher vir a sofrer de mioma a eventualidade de uma operação, esta será mais fácil. O relaxamento da musculatura pélvica não altera em nada o desempenho sexual. A mulher participa ativamente do nascimento do filho.
Desvantagens do parto normal
Possíveis lesões da pelve, períneo, uretra e ânus. Incontinência urinária e fecal. Dor no períneo, em casos de episiotomia e laceração.
A maior parte dos danos ocorridos durante o parto normal é causado pela má condução do mesmo, especialmente quando são utilizadas manobras e intervenções desnecessárias, muitas das quais condenadas pela Organização Mundial de Saúde:
Como episiotomia, manobra de kristeller ou toco braçal, quando o médico ou enfermeiro pressiona a barriga para forçar a expulsão do bebê, o uso frequente de ocitocina (hormônio que acelera as contrações).
Um parto natural, realizado sem intervenções e preferencialmente em posição que ajude à saída do bebê, dificilmente causará qualquer tipo de consequência negativa.
Três fatores devem ser levados em consideração para determinar a possibilidade ou não do parto normal:
Bacia ou canal do parto estreito.
Força das contrações uterinas e o próprio feto.
Caso não haja nenhuma intercorrência na gestação, pré-parto e trabalho de parto.
Se estes fatores forem bem proporcionados, a probabilidade de parto normal é grande.
Riscos do parto normal
Risco de rotura do útero durante o trabalho de parto caso este tenha sido submetida a uma cirurgia anteriormente - como cesariana ou miomectomia (cerca de 0,5% de risco).
Mortalidade materna que é menor do que na cesariana.
Mortalidade neonatal que é menor que na cesariana.
Prolapso anal;
Topoalgia perineal.
Quando ocorre distocia de ombro, existem várias manobras sendo as mais frequentes. 
Manobra de Rubin-Mazzanti - Pressão supra púbica. 
Manobra de Mc Robertis - hiperflexão das coxas da parturiente sobre o abdómen. 
Manobra de Woods - movimentos rotatórios do feto para liberar o ombro posterior. 
Manobra de Rubin-Woods - rotação de 180 graus do feto e nova tentativa de libertação do ombro. 
Manobra de Jacquemier -  tentativa de retirar o ombro posterior pela introdução de uma das mãos no interior da vagina. 
Manobra de Zavanelli - reintrodução do polo cefálico na vagina, empurrá-lo o mais alto possível e realizar uma cesariana. 
Vantagens da cesariana:
- O nascimento é menos demorado.
- A Mãe pode decidir quando será o nascimento.
- É realizada no mesmo dia do internamento.
- A Parturiente não sente dores durante o processo devido à anestesia.
- Ter a disponibilidade do médico que a acompanhou durante o período pré-natal.
Desvantagens da cesariana:
- Recuperação mais lenta do que no parto normal.
- Os pontos internos são absorvidos, entretanto os externos precisam ser retirados, demanda um retorno ao serviço de saúde;
- No puerpério a puérpera sente dores, ao rir, chorar, ficar de pé, espirrar, tossindo, amamentar, ao se movimentar, receio de evacuar e os pontos se abrirem.
- A gravida não participa ativamente do nascimento.
- Atraso na lactação. 
- Risco de morte materna é 16 vezes maior do que no parto normal. 
- Dobro na permanência hospitalar. 
- Risco de infeção, inflamação, perda do útero, hemorragia no pós-parto.
- Aumentam as probalidades de novas cesarianas.
- O útero fica com uma cicatriz.
- Pode haver perda da sensibilidade, dor, queloides e aderências. 
- A rotura uterina acontece em 0,2 a 1,3% das mulheres que tiveram uma a três cesarianas e pode representar risco de morte materno-fetal.
- O pulmão fetal não é comprimido durante a cesariana e o feto corre um risco maior de ter dificuldades em respirar e pneumonia.
- Os fetos que nascem de cesariana passam por mais intervenções como aspiração nasogastrica, reanimação, entubação e respiração artificial.
- As mulheres devem ficar inativas pelo menos 2 meses após a cirurgia.
- As cirurgias pélvicas posteriores complicam-se devido às aderências e às cirurgias anteriores.
- Qualquer operação cirúrgica pode trazer complicações de saúde, e prejudicar a atividade sexual.
- Interfere com o estabelecimento do vínculo com a criança e atrasa a primeira amamentação.
Riscos
- A probabilidade de haver uma hemorragia é 10 vezes maior do que em um parto normal.
- O risco de morte materna pode ser 16 vezes maior do que no parto normal. - A possibilidade de depressão pós-parto da mulher é 30 a 40 vezes maior do que no parto normal.
- Problemas com a incisão cirúrgica e anemia.
- Aumenta a probabilidade de outra cesariana.
- Riscos de choque anafilático durante a anestesia.
- Morbidade materna sete a vinte vezes maior do que no parto normal.
- Riscos maiores de doenças respiratórias do RN.
- Aumento da mortalidade neonatal.
- Risco de rotura uterina em partos subsequentes.
- Risco de trombose em membros inferiores.
- Riscos de paragem intestinal.
As manobras descritas embora não garantam a viabilidade fetal são as únicas condutas que o obstetra pode realizar no momento da distocia de ombro, e devem aplicar aquela que em é maior a sua experiência. 
A literatura mundial relata altos índices de mortalidade e sequelas. 
Quando o médico adota uma de entre as manobras indicadas e não lhe é possível exigir conduta diversa.
Assim, torna-se insustentável a tese de que há inobservância do tempo adequado ou violação da “LEGIS ARTIS” para aplicação da técnica, permitindo-se concluir, daí, que também não agiu com culpa na modalidade de imperícia.
Tão pouco é exigível o emprego de técnica diversa daquela utilizada no momento da ocorrência da complicação.
Levando-se em conta que nos serviços de urgência de obstetrícia dos Hospitais Públicos não há identificação de uma gestação de risco, com a presença de anormalidades durante o pré-natal que exija cuidados especiais à gestante, e que a evolução do parto, desde o momento do internamento, decorreu regularmente, não se pode concluir que a opção pela realização do parto normal, e não a cesariana, seja desaconselhável, nem que o médico aja com culpa porque não é previsível a ocorrência de distocias.
“O dever, cujas violações a negligência supõem, consiste em o agente não ter usado aquela diligência que lhe era exigida segundo as circunstâncias concretas para evitar o evento.
Dever esse decorrente das normais legais e do uso da experiência comum.
É fundamental que a produção do resultado seja previsível e que o simples facto de se ter omitido aquele dever tenha impedido a sua previsão ou a sua justa previsão, previsibilidade e dever de prever estes, que como e refere Eduardo Correia (Direito Criminal, I, Vol., pág.426) “não são, todavia, uma previsibilidade absoluta, mas uma previsibilidade determinada de acordo com as regras da experiência dos homens, ou de certo tipo profissional”
Presume-se que deve haver um dever de prever, e, portanto, a objetiva possibilidade de negligência, sempre uma conduta em si, sem as necessárias cautelas e cuidados, seja adequada a produzir um evento, o que quer dizer, que é um nexo de casualidade adequada que vem afixar objetivamente os deveres de previsão, os quais quando violados, podem dar lugar à negligência, ou seja, que vem dizer quando se deve prever um resultado como consequência duma conduta, em si ou na medida em que se omitem as cautelas e os cuidados a evitá-los.
Nestes termos, ter-se-á de concluir que, para que o resultado em se materializa o ilícito típico possa fundamentar a responsabilidade, não basta a sua existência fáctica, sendo necessário que possa imputar-se objetivamente à conduta e subjetivamente ao agente, significando isto que a responsabilidade apenas se verifica se existir um nexo de causalidade entre a conduta do agente e o resultado ocorrido”. (Branco, Tomé – Homicídio por Negligência – Nexo de causalidade – Intervenção Médica – Tratamento Médico/cirúrgico violando LEGIS ARTIS – Acórdão do Tribunal da Relação de Guimarães).
A responsabilidade do médico, subsiste somente se comprovada sua culpa e desde que sua conduta tenha resultado em prejuízo ao assistido.
Culpa que não se verifica porque é imprevisível a ocorrência da distocia mesmo que na presença de fetos grandes, e não é um fator indicativo à realização de cesariana.
As intercorrências intraparto não podem ser evitadas com a aplicação da técnica obstétrica adequada ou com a realização de cesariana mesmo nos casos em que são realizados exames pré-parto.
Não se pode provar e consequentemente acusar um obstetra por imprudência, imperícia ou negligência, ou mesmo erro grosseiro no exercício da sua atividade profissional, diante da imprevisibilidade do ocorrido. 
Não comprovada a imprudência, imperícia, negligência, ou erro grosseiro do médico no exercício da sua atividade, afasta-se a obrigação de indemnizar, porque as complicações no parto que acarretaram sequelas no feto, não são previsíveis.
Também não se pode esquecer que os médicos e enfermeiros obstetras, em serviço de urgência nos Hospitais Públicos, limitam-se a acompanhar o trabalho de parto, não tendo acompanhado o evoluir das gestações  
Para a comprovação da responsabilidade do médico é imprescindível que tenha existido culpa, ou seja, um comportamento anormal do agente reprovado pelo direito.
O comportamento do agente merece censura ou reprovação quando, em face das circunstâncias concretas do caso, se verifica que ele podia e deveria agir de outro modo, o que não ocorre quando utiliza as técnicas adequadas para salvaguardar a saúde materno fetal.
Os tribunais têm dificuldades em abordar questões científicas, ou mesmo examinar se o médico se afastou das regras de sua profissão, não sendo correto e tão pouco aconselhável decidir sobre a oportunidade de uma intervenção cirúrgica, sobre o método preferível em empregar, ou sobre o melhor tratamento a seguir, senão através de prova técnica esclarecedora de questões específicas.
É relevante para a uma maior credibilidade da justiça portuguesa que o Ministério Publico encete investigação e reúna provas periciais antes de constituir arguidos cidadãos inocentes, causando estigmas sociais, danos morais, profissionais, patrimoniais e não patrimoniais irreparáveis a profissionais cuja missão é salvaguarda da vida e da saúde dos seus concidadãos.